Texto polifónico y colectivo. Sujeto de enunciación variable, trabajado a partir de lo expuesto en las Jornadas del equipo de Grupos del Centro de Salud mental n°3, 2022.
*Por el Grupo de trabajo sobre descronificación: Veronica Antonucci, Rebeca Faur, Julieta Medici, Pablo Tajman, Natalia Maldonado y se van sumando más trabajadorxs del Centro de Salud Mental Ameghino en CABA.
Hay un limbo en el Ameghino
Con la jubilación de muchos compañeres psiquiatras se hizo evidente un caudal de pacientes que se encuentran en “tratamiento” farmacológico hace más de 10 años, en muchos casos sin control y sin otro dispositivo de acompañamiento y abordaje. Esto llevó a la búsqueda de datos cuantificables a fin de dar forma a un diagnóstico situacional obtenido en la consulta. El relevamiento fue realizado a partir de los datos de retiro de medicación en la farmacia del hospital. Tomando un cuatrimestre aleatorio, se registró un promedio de 709 usuarios que reciben dispensa de medicamentos mensualmente; cifra que habíamos subestimado teniendo en cuenta el concepto histórico que prevalecía en relación con la clínica que se desarrolla en el Centro . Al mismo tiempo, se hizo visible otro dato a medir: la cantidad de psicofármacos indicados por paciente. De este último registro, surge que en promedio 293 pacientes, un 41% del total de usuarios de farmacia hospitalaria, están medicados con 3 o más medicamentos psiquiátricos: esquemas de medicación caudalosos y hasta contradictorios entre sí en algunos casos. Aparentemente existía en el hospital una numerosa población de consultantes que bajo la etiqueta de “crónicos” (o los que se escuchaba que “no son para acá”) ocupaban una parte importante de los recursos de la institución, aunque en el discurso predominante no existiesen.
Entonces, un diagnóstico situacional. Hay un limbo. Usuarixs circulando por los pasillos, hospital dispenser de fármacos sin subjetivar. Problematizar lo que ya está ahí. ¿Que entendemos por desmanicomialización? ¿Que entendemos por alta? ¿Por qué se “sentencia tan rápidamente que alguien “siempre va a necesitar medicación”? ¿Búsqueda de estabilidad o de vitalidad? ¿Podríamos decir que el modelo de aplicación de esquemas de medicación crónicos, en algunos casos, perpetúa la lógica manicomial y segregativa, violenta, estigmatizante? ¿No es parte de cierto fomento de entender al padecimiento como individual, privado, de una “enfermedad mental” cómo propiedad de un individuo por fuera del contexto, ahistórica?
Ser crónicx es una identidad: “Soy unx TLP (Trastorno Límite de la Personalidad), que es una enfermedad crónica y voy a necesitar medicación toda la vida”, se escucha a menudo en boca de pacientes, pero también de profesionales (aunque estxs últimxs lo digan en lacaniano) refiriéndose a las personas que luego habitaran ese limbo. Ser crónicx es una identidad y un buen modo de conmoverla es corrernos de nuestros lugares identitarios profesionales como el equipo de pertenencia y la orientación teórica unívoca, que formatean nuestra práctica, la estandarizan, como las grillas de prestaciones en serie del Gobierno de Larreta. Nuestro movimiento conmueve y nuestra inercia cronifica. Ser crónicx se transforma en estar cronificadx ¿Que podemos hacer? ¿Podemos pensar la descronificacion como un movimiento tendiente a problematizar los efectos de nuestras prácticas?
Como se desprende de lo dicho hasta acá, este limbo está muy poco medido, excepto por algunxs trabajadorxs del centro de cargos no jerárquicos y los modos de agruparse que inventamos. Se entiende que hay muy poca voluntad política de medirlo y hacer algo con él. Cuando el gobierno de CABA mide aparenta estar preocupado por la efectividad de los recursos, porque lleguen a la población, ¿Por qué, entonces, no importa que la mayoría del presupuesto se vaya en comprar medicación que, parcialmente pero no en poca medida, podría evitarse implementando los recursos terapéuticos adecuados? Faltan recursos humanos, falta sueldo para que no sea un estipendio casi simbólico, pero hay mucho dinero para medicación que podría reemplazarse por modos de abordaje más vitales para los que no hay preocupación por implementar, ¿será que importa más tenernos medidxs que que trabajemos mejor?
Dispositivo grupal de medicación
El grupo de medicación, así se lo nombró, comenzó a armarse en octubre de 2019, antes de la pandemia. Fue diseñado como un grupo abierto bajo la modalidad de taller y coordinado por dos psiquiatras y una o dos psicólogas, número que fue variando a lo largo del tiempo. Partimos de una idea: “descongestionar el equipo”. Lxs psiquiatras ya no dábamos abasto. Ya iríamos encontrando con el pasar de los encuentros que esa saturación no se debía exclusivamente al volumen de trabajo. Los objetivos eran tres: pensar la pre-alta, mejorar la autonomía personal y poder leer efectos de trabajo entre cada consultante, su padecimiento y su relación con la medicación. Problematizar la relación estereotipada con la medicación como único recurso que la institución les ofrecía. Fijezas institucionales, entonces, también. El dispositivo pronto comenzó a cumplir una función esencial de soporte y contención, operando como un espacio de despliegue subjetivante, de distintos roles, resolución de conflictos y promoviendo, en el mejor de los casos, la inclusión social. El grupo se piensa intentando ir hacia el modelo de continuidad de cuidados , desde un enfoque de derechos y comunitario.
En un primer momento el único requisito de admisión para el grupo era encontrarse en tratamiento psiquiátrico prolongado en la institución, y la mayoría no tenían ningún otro espacio terapéutico además del grupo. Sin embargo, venimos notando, sin tener aún respuestas que, el mismo grupo vira a grupo de psicoterapia, de apoyo mutuo, y de construcción de apoyos sociales, desbordando las posibilidades del espacio. Siendo les coordinadores interpelados a repensar una y otra vez cómo seguir…cómo hacer lugar, cómo mantener la disponibilidad, asumir límites propios, obstáculos, dificultades, estar en apertura. En la actualidad asisten al grupo personas que han dejado su medicación y siguen concurriendo al mismo. Incluso otros que se ausentan de sus espacios individuales, pero no así de la presencialidad grupal.
Desde este dispositivo grupal se pudieron leer los atravesamientos institucionales de modalidades de cronificación instaladas de larga data en la institución, y la pregunta que se armó es por qué en un centro de salud mental de consultorios externos se sostienen prácticas manicomiales . Como profesionales trabajando en una institución de carácter público podríamos pensar que frente a faltas de políticas de cuidado y acompañamiento en salud mental, lleva un enorme esfuerzo no caer en prácticas medicalizantes y cronificantes. Cuando hablamos de “pacientes institucionalizados” hablamos de ausencia de dispositivos (creativos, inventados) que se ajusten a las necesidades de los pacientes; sin eso el hospital se vuelve un tanto inhospitalario.
Consideramos que cada práctica en salud debe propender a la subjetivación. Esta idea se hace presente en este grupo como pregunta, para pensar objetivos entre consultantxs y terapeutas que acompañan esos tratamientos en forma individual.
En los encuentros sucesivos comienza a aparecer las vidas, los problemas, la soledad y el desamparo.
D refiere la angustia que siente ya que debe internar a su hijo, le preocupa su situación económica, pasa de largo con su salud y sus cuidados, en el grupo puede decir algo de esto. Hay escucha, apuntalamiento. Surge que una vecina se ofrece a acompañarla, se trabaja entonces para que pueda aceptar esa ayuda.
P se angustia por el hecho de volver a su casa, los cambios, la soledad, no tener a su acompañante-cuidadora todo el tiempo con ella. Habla sobre esto, pensar con otros qué significa para ella esto de ser acompañada. Se habla sobre autonomía y apoyos. Otros hablan de desganos, compañerxs intervienen aportando modos de hacer con eso.
Se habla de la medicación, del fármaco que a modo de personaje imprescindible se lleva en la cartera, aunque no se use, de mirar las pastillas que alivian, aunque no se tomen, de pensar qué se puede dejar en casa y qué no a la hora de venir al hospital.
G comenta “Estuve muy ansiosa, me tomé un poco más de x medicación”. Se escuchan versiones de los afectos como intensidades que suben y bajan, de mucho y de poco, en cantidad. Frente a la versión de la ansiedad como cuantificable se propuso la pregunta: “¿por qué estabas ansiosa?” Se generó cierta sorpresa, quizás no tanto por el giro en el sentido de los que se estaba hablando como por lo infrecuente del interrogante en sus recorridos terapéuticos.
Construir nuevas versiones del sufrimiento en donde la emoción no sea pensada como algo que se dispara aisladamente. Poder hacer lugar a los afectos sin estigmatizarlos o temerlos o trabajar sobre esos temores.
Contextualizar, situar para entramar lo que ocurre en redes más amplias que la respuesta al fármaco o la privatización del sufrimiento. A su vez, ampliar la visión de recursos utilizados en el momento de aparición de los malestares, algunos cedidos por otrxs compañerxs del grupo. Quizás sí, se toman medicación de rescate, pero, también, quizá, hablaron con alguien, salieron a dar una vuelta, pusieron música, aparecen sentidos nuevos o recursos que suelen quedar invisibilizados.
Como mencionamos antes, el Grupo de medicación está atravesado fuertemente por lo institucional. Se inscribe luego como dispositivo del cual se construye de otro grupo de trabajo más amplio entre colegas para pensar los fenómenos de cronificación y descronificación que se producen en nuestras prácticas. Los grupos de trabajo son espacios interequipo, se benefician de las distintas prácticas de distintos equipos, de la riqueza del “entre”, que justamente se da cuando podemos transitar entre los intersticios de esos lugares tan identitarios, territoriales y totalizantes, que permiten muchas cosas e impiden otras, como son los equipos oficiales en salud mental pública.
Trabajamos los recursos disponibles en la institución, en la red de salud mental, en otros efectores, en el barrio. Creamos algunos nuevos, dialogamos con colegas, buscamos el modo de hacer interdisciplina con la orientación de acompañar el camino de las personas que atendemos. Según los problemas que surgen en el grupo, inventamos dispositivos y recursos. Apuntalamientos múltiples. Reconocimiento de límites, de márgenes y bordes.
Los relatos de la experiencia de las personas usuarias, tanto del uso de la mediación, el para qué, incluso la deshabituación de esta, o el manejo de situaciones vitales, recursos que no siempre estén ligados a lo institucionalizado, a la medicación o a lo psi. Ejercicios de experimentación, transmisión de información, historización de caminos recorridos, de experiencias en la comunidad. Partimos de la idea de que cada persona cuenta con herramientas valiosas que, muchas veces, no son tenidas en cuenta como parte de la recuperación.
Conclusiones parciales: la politización y subjetivación del proceso de recuperación
Las investigaciones comenzadas por dos psiquiatras de la institución nos dejan la siguiente impresión: hay algo así como un limbo en el Ameghino, donde habitan estas personas/pacientes que, no solo no tienen psicoterapia desde hace muchos años, sino que tampoco tienen entrevistas con “sus” psiquiatras, en el sentido en que podría reemplazarse esa repetición de recetas que les realizan por máquinas replicadoras o robots prescriptores, si los consiguiésemos –quizá no estamos tan lejos-. Solo son entrevistadxs si hay una nueva crisis. Impresión recrudecida por la cantidad enorme de pacientes que nuestras colegas estimaron que se encuentran en esta situación.
Otra cuestión que se obtuvo en el trabajo con el registro de farmacia fue la siguiente tendencia: a mayor cantidad de años transcurridos en la institución por psiquiatras y pacientes –independientemente de su edad-, mayor cantidad de medicaciones prescriptas, tanto en miligramaje como en número de medicaciones. Lo entendemos como una medida, no solamente de cronificación de les pacientes, sino de cronificación de les profesionales, en el sentido de una impotencia y una escasez de recursos que lleva a tener que abordar situaciones de crisis con más medicación y más medicaciones. La salud mental ya dio cuenta de ser un campo en disputa de modelos que aún hoy cohabitan ¿Cómo aún sin manicomio se puede reproducir estas maniobras? Algunos psicoanálisis no están lejos de reduccionismos y prácticas segregativas cuando adjudican responsabilidades subjetivas, individualizando y privatizando malestares, desenlazándolos de lo social.
Podríamos agregar que las narrativas cristalizadas de sí someten a pacientes y terapeutas. Aún en contra de nuestra voluntad, muchas veces se nos impone un proyecto terapéutico armado únicamente en torno a la estabilidad, aun cuando para nuestrxs pacientes, desde ese proyecto terapéutico de estabilidad, la vida no tenga sentido de ser vivida, sea una especie de continuidad en automático hacia la otra muerte (la biológica, que venga a ponerle final al devenir zombi). Recuperar prácticas que hagan copartícipes a lxs pacientes de ese proyecto terapéutico, que de algún modo tenga que estar armado en conjunto para que también sea su proyecto terapéutico, que no sea válido solo porque yo, que soy profesional, lo digo, implica entender que como profesionales estamos expuestos a la cronificación y sus prácticas y que eso afecta nuestra capacidad de pensar y de llevar adelante estos proyectos terapéuticos. Claro, no es fácil acompañar a alguien en crisis, no es fácil no apurarse a meter más medicación, no apurarse a internar. Afortunadamente tenemos compañeras psiquiatras que todavía están dispuestas a no apurarse, pero, entonces hay que bailar y, en estas condiciones institucionales de descuido de lxs profesionales se hace muy difícil sostener este modo de trabajo, por lo que hay algo del agruparnos bajo este interés que nos permite sostenernos en otras modalidades de la práctica y ensayar otros proyectos terapéuticos que hacen pie en otra idea de sujeto, que tiene mucho sentido para nosotrxs en este horizonte político en CABA que apunta a una mayor cronificación de profesionales y pacientes.
Pensamos que lo grupal nos ayudó a poner en cuestión y conmover fijezas, a encontrar obstáculos, en la creación de zonas intermedias entre profesionales y usuarios, algo pasa, algo conmueve e interpela. No hay sufrimiento mental fuera de contexto social, no hay posibilidad de pensar a la salud mental sin cuestionar las bases mismas de las sociedades en la que se vive y muere. El grupo de medicación dio lugar a repensar la idea de pacientes cronificados. “Lo crónico” como un campo más amplio y la dolorosa pregunta que habrá que hacerse una y otra vez: ¿Qué está crónico?
Todo esto, justamente en el presente momento de la institución, donde el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires no escatima esfuerzos por la implementación arbitraria de una turnera que no está pensada desde la lógica de nuestro trabajo, sino que busca forzarlo a entrar en categorías completamente ajenas, nos lleva a preguntarnos:
¿Qué medimos? ¿Qué nos interesa registrar, qué no y de qué modos? ¿Qué nos resulta interesante que esté puesto en una grilla? Por ejemplo: ¿Qué psicoanálisis (en plural) coproducen ese limbo y qué psicoanálisis no? Y no habría por qué restringir la pregunta al psicoanálisis, entonces, ¿qué modos de trabajo terapéutico acompañan la entrada y permanencia en ese limbo y cuáles no? ¿Y qué pasa cuando, por ejemplo, como nos ha ocurrido en el trabajo conjunto en el Grupo de descronificación, una persona comienza a salir de ese limbo, vuelve a tener terapia y entrevistas con unx psiquiatra, logra revisar su relación con la medicación e inclusive llega a dejarla después de quizá quince o veinte años de estar medicadx, siendo que estaba “predestinadx” a tomarla para el resto de su vida? La enorme cantidad de dinero ahorrada al presupuesto del gobierno de la ciudad gracias a nuestro trabajo, ¿se registra o no se registra? ¿Y la calidad de vida ganada? ¿La recuperación de un sentido en la propia vida? ¿importa o no importa? Entonces: ¿qué es lo que importa medir?
La lógica mercantilista profundiza las prácticas manicomiales. Nuestro Grupo de trabajo en descronificación apunta a trabajar y pensar relacionalmente en qué medida estamos cronificadxs y en función de eso, en qué medida cronificamos a las personas que atendemos, aunque no sea nuestra intención.
Entonces, ¿qué medimos?