Experiencias en salud mental. Del dicho al hecho…


Foto: Mercedes Perullini
Mural en el Centro comunitario Libremente

Conversamos con Carmen Caceres y Agustina Pelatelli, integrantes del Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (P.R.E.A.) que funciona desde hace más de 20 años y propone trazar un puente que permita la salida del hospital de las personas internadas que, estando en condiciones de alta, enfrentan dificultades sociales y económicas para afrontar una vida en comunidad.


* Por Rebeca Faur y Mercedes Perullini


En nuestro país, La Ley Nacional de Salud Mental 26.657 obliga al Estado a diseñar e implementar políticas públicas que garanticen la transformación de un modelo de atención basado en la internación y el aislamiento, a uno de base comunitaria que asegure un abordaje integral e interdisciplinario y que promueva la vida independiente y la inclusión social. Casi una década más tarde respecto de su reglamentación, tal como expusimos en una nota anterior, [1] esta ley sigue lejos de implementarse cabalmente en la actualidad. Por otro lado, es importante resaltar que mucho antes de la legislación actual, fueron emergiendo diversas prácticas y dispositivos basados en los derechos humanos que resultaron instituyentes del actual paradigma.

En abril de 1999, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, a cargo de Juan José Mussi, lanzó oficialmente el Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (P.R.E.A.) que propone trazar un puente que permita la salida del hospital de las personas internadas que, estando en condiciones de alta, enfrentan dificultades sociales y económicas para afrontar una vida en comunidad. Esto supone una reestructuración de la asistencia psiquiátrica ligada a la atención primaria de la salud. Nos acercamos a charlar con Carmen Cáceres, psicóloga a cargo del área de capacitación del P.R.E.A. en el Hospital Interzonal “José A. Esteves” de la localidad de Temperley, Provincia de Buenos Aires. Sobre los comienzos del programa, nos cuenta que una figura central para la impulsión del P.R.E.A. fue el entonces director del hospital, Carlos Linero:

…él es el que entusiasmó al Ministro Mussi, el doctor Carlos Linero, que era el Director del Hospital Esteves y Director de Salud Mental de la Provincia, es decir, en ese momento él tenía una responsabilidad muy amplia, sobre uno de los neuropsiquiátricos, pero además sobre el conjunto, por eso pudo pensar también en algo que modificara, que transformara al conjunto de los monovalentes en un proceso que se basó en la Declaración de Caracas, una declaración de las Naciones Unidas de 1990 que dice claramente que el hospital neuropsiquiátrico no cura a nadie”.


Si bien los comienzos suelen ser siempre difíciles, la coyuntura socioeconómica que acompañó a la creación del programa coincidió con la crisis del año 2001 y, paradójicamente, esto contribuyó a formar lazos comunitarios. El dispositivo que dio lugar a esto, como propio del desarrollo del PREA del Hospital Esteves, fue el Centro Comunitario Libremente que, abierto a la comunidad, también acompañó a la externación de las mujeres que lograban vivir fuera del encierro manicomial en viviendas asistidas. La fuerte crisis económica que siguió a la profundización del modelo neoliberal de la década de 1990 puso también en crisis –al menos parcialmente– a todo un modelo productivo y de reproducción social tendiente al individualismo, al sostenimiento de lógicas meritocráticas, a la disminución del uso y circulación por los espacios públicos y a la ruptura de lazos comunitarios. La necesidad económica impulsó el rearmado de esas redes de contención y de ayuda mutua, revalorizando las asambleas barriales o de grupos de trabajo para recuperar fábricas declaradas en quiebra y activando intercambios de bienes y servicios en clubes de trueque. En este contexto, los talleres y las actividades propuestas desde el P.R.E.A. en el Centro Comunitario Libremente, fueron conformándose también como una referencia para la comunidad barrial, que necesitaba espacios de inclusión y participación. Las personas internadas desde hacía décadas se encontraban con las personas de afuera, que estaban profundamente afectadas por los cambios socioeconómicos de la época. Los momentos de crisis, de ruptura de lo establecido, son también momentos que propician nuevas construcciones. Así nos habla Carmen Cáceres de la participación de lxs vecinxs:

Fueron convocados, pero no para venir a ayudar a las personas con padecimiento, venían porque se les ofrecían actividades que les interesaban, que respondían a sus necesidades en una coyuntura en la que una parte numerosa de la población había perdido lazos y derechos básicos adquiridos, lo que puede conceptualizarse siguiendo a Rossanvallon como situación de desafiliación. […] Por eso también había un camino allanado a aceptar toda oferta que favoreciera la inclusión.


Una de las problemáticas frecuentemente mencionadas en relación con las internaciones prolongadas es la falta de lazos comunitarios o familiares que puedan acompañar los procesos de externación y recuperación. Se trata de situaciones de exclusión que suelen estar profundizadas por el encierro y la estigmatización social de las personas con padecimiento mental. En algunos casos encontramos referentes vinculares cuyos lazos se encuentran afectados por las experiencias del padecimiento y la distancia de la internación, esto torna necesario aprender otros modos de vincularse, que a veces se hace posible es con los vínculos de origen, pero no siempre es así y se hace necesaria la construcción de una red de apoyo que complemente o reemplace a la que no tiene posibilidad de dar sostén. Carmen insiste en que “hay que trabajar con la familia, el estigma se mantiene también por el sufrimiento de la familia, que tiene miedo de vérselas con la locura, porque lo vivieron y les quedó el miedo.” En este sentido, la participación de los referentes vinculares en los espacios de discusión sobre implementación de la ley es indispensable. Aún hoy, con los casi años que han pasado desde la reglamentación de la Ley y los siete años de vigencia del Código Civil y Comercial reformado en 2015 que sostiene el mismo paradigma en relación a la salud como derecho y a las personas con padecimiento mental como sujetos de derecho, existe un reclamo legítimo por la falta de políticas integrales que generen una eficaz y efectiva respuesta de los servicios. De todas maneras, es importante tener en cuenta que muchas veces no es posible contar con un apoyo de una red sociofamiliar, sea porque no hay interés en construir o reconstruir vínculos, o porque la persona no tiene referentes afectivos a quienes convocar.

Uno de los ejes para la implementación del modelo que promueve la Ley Nacional de Salud Mental es la participación comunitaria, lo que implica que la persona no sólo pueda participar en las actividades comunitarias sino que pueda ser artífice, protagonista de la construcción de la comunidad, asumiendo responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios, y los de la colectividad, y mejorando la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y al comunitario.[2] En esta línea, la propuesta del P.R.E.A. se corre del paradigma asistencialista de la beneficencia, en el que existe una jerarquía de quien está ‘bien’ y puede dar, y quien está ‘desfavorecido’ y necesita ayuda: ‘el enfermo mental’. Al respecto Carmen nos aporta:

“...que cuando la persona se piensa así queda condenada a ser el que siempre necesita y no el que tiene algo para dar, es decir, buscamos abrir un horizonte donde las personas siempre algo pueden aportar, para su propia vida y para los demás. No se trata de que las personas de la comunidad vengan a ayudar, sino que son tan beneficiarias y dadoras de ayuda como todo el resto de los integrantes de los talleres.”


El P.R.E.A. tiene dos áreas principales: el área asistencial, haciendo el acompañamiento de las mujeres cuando se externan (ya sea a vivir en las casas convivenciales o con la familia u otros referentes afectivos), y el área comunitaria, que funciona en el Centro Comunitario Libremente, donde se desarrollan actividades abiertas como talleres y espacios de orientación laboral y ocupacional. Dentro de esta área se promueve también el desarrollo de emprendimientos laborales. Agustina Pelatelli, coordinadora del centro Libremente nos comenta:

“[Los emprendimientos laborales] son tres: está la feria americana Bellísimas, Remade que es la gráfica -un emprendimiento de agendas que es más temporal, se acotó específicamente a la agenda de fin de año- y Sureñas que es el emprendimiento de cocina que surgió en pandemia. Son esos tres emprendimientos que tienen esta mirada; lo que tiene que salir de ahí tiene que ser bueno, lo tienen que comprar porque es bueno, no porque somos locos o funcionamos en Libremente o somos pobrecitos. No apelamos a ese tipo de recursos, que no estamos juzgando, sino porque trabajamos para la dignidad, la autonomía, porque trabajamos para la autodeterminación, pensamos que eso no nos favorece.”

La propuesta se orienta a un trabajo que dignifique, fuera de la lógica benefactora, paternalista, caritativa. Se busca que las producciones sean de calidad y que ese producto sea valorado dentro de la misma lógica del mercado que rige para todas las personas, nos guste o no.


Es importante recalcar que los ingresos generados a través de estos emprendimientos, si bien no logran cubrir los gastos de financiamiento, son fundamentales, porque cada uno de los aportes es crucial en un sistema en donde los recursos son escasos. Precisamente, uno de los principales reclamos actuales en torno a la ley de salud mental es la falta de recursos asignados para su implementación. La experiencia del Hospital Esteves, sin embargo, se sostuvo en las últimas dos décadas a pesar de esta coyuntura social-política y económica, en la cual fueron cambiando las gestiones, los interlocutores en las distintas dependencias, etc. Esto hace completamente necesaria la intersectorialidad y la socialización de todos los recursos disponibles, estableciendo estrategias igualitarias, en las que cada persona aporte en función de sus posibilidades. Carmen Cáceres recalca, al respecto:

“No es un programa enlatado, que viene con un protocolo para cosa y con recursos, no lo es, los recursos no son fijos y hay que pelearlos! […] Cuando empezó el programa las viviendas las subsidiaba la provincia, y no había una serie de ingresos, no había jubilación de ama de casa, no había pensiones no contributivas, no había un montón de recursos que existen ahora. Ahora, los recursos que existen no les llegan a todas y no son suficientes.”

El Hospital Esteves está logrando avances históricos para abrirse a la comunidad. Como parte de este proyecto, hace unos días demolieron el muro que rodea al neuropsiquiátrico de Temperley y ya se están comenzando las obras para construir novecientas viviendas del Programa Procrear II en un predio de seis hectáreas pertenecientes al hospital que se encontraba sin uso. Impulsado por el Ministerio de Desarrollo Territorial y Hábitat de la Nación, este desarrollo urbanístico permitirá que más vecinxs accedan a su casa propia al tiempo. Se prevé que sesenta de esas viviendas sean adjudicadas a personas externadas de hospitales monovalentes entre ellas a mujeres externadas del P.R.E.A. [3]


No es posible pensar salud mental sin salud, y no es posible pensar en salud sin considerar determinantes como la vivienda, el trabajo, el sustento económico y un proyecto de vida significativo. En esta línea, los abordajes deben contemplar la construcción del propio modo de vincularnos con el mundo de una manera en que cada persona sea valiosa, con los apoyos que sean necesarios (no en la lógica salvaje y mercantilista actual). El P.R.E.A. plantea como objetivo una mayor vinculación entre la institución y la comunidad, generando espacios que se oponen a paradigmas tutelares y promoviendo activamente prácticas propiciadoras de autonomía y responsabilidad para el cuidado de sí y de los otros. Llevar adelante prácticas diferentes a las instituidas en las lógicas basadas en el encierro crónico, implica multiplicar espacios de capacitación, supervisión, cuidados y apoyos. Apoyo mutuo entre las personas usuarias, familiares, personas de la comunidad, equipos y profesionales. Todos necesitamos apoyos para vivir. Las intervenciones pensadas desde esta perspectiva deben desarrollarse estableciendo y fortaleciendo los vínculos en el entorno comunitario y en cada espacio, con actividades significativas para la persona y generando condiciones para una vida autodeterminada y en libertad. En palabras de Carmen Cáceres:

“¿De dónde nos vienen las ganas y el entusiasmo?, de un montón de cosas que vivimos, no solo de un ideario, sí tenemos un ideario fuerte, partimos de los derechos humanos, de la salud como derecho, y de la salud que no queda solamente conjugada en acciones sanitarias. Lo sanitario no está negado, de hecho, acá ha sido muy estricto, […] no negamos lo sanitario, pero consideramos que tiene una complejidad el campo de intervención nuestra que va mucho más allá de lo sanitario, de lo psicológico, de lo existencial, hasta diría de la acción social, porque es la trama que se va armando con todo.”


[1] Rebeca Faur y Mercedes Perullini, Experiencias en salud mental. Pensar más allá de la Ley Nacional de Salud Mental, Revista Froi, 10-06-2022.

[2] Organización Mundial de la Salud, Alma­Ata, 1978.

[3] Arrancan las obras de vivienda en el Hospital Esteves, La Unión, 23-08-22


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Rebeca Faur: Psiquiatra. Trabajadora del Centro de Salud Mental "Dr. Arturo Ameghino" en la Ciudad de Buenos Aires; rebecafaur@gmail.com

Mercedes Perullini: Investigadora (CONICET) y docente (UBA); mercedesp@qi.fcen.uba.ar